domingo, 20 de abril de 2008

ESTUDIO FACET

Tattersfield AE et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-599

Se realizó en 71 centros hospitalarios, 9 países: Bélgica, Canadá,España, Holanda,Inglaterra, Israel, Italia, Luxemburgo, Noruega.
Doble ciego, aleatorizado, grupos paralelos, intención de tratar.
Pacientes de 18 a 70 años, Entre abril 1994 a abril de 1995.

Objetivo principal: Cantidad de exacerbaciones de asma severa y leve por paciente por año.

Inclusión: Asma por al menos 6 meses y que recibieron esteroides inhalados por al menos 3 meses. VEF1 <> 15% luego de inhalar 1 mg de terbutalina.
Exclusión: Si utiliza Beclometasona > 2000 microgm, Budesonida >1600 microgm o > 800 microgm si es turbohaler, Fluticasona > 800 microgm.
Si ha tenido 3 o más cursos de esteroides orales.
Si hospitalizado por asma en los 6 meses previos.
Diseño: Primer periodo de 4 semanas o Run in donde todos reciben Budesonida 800 microgm /día y terbutalina 250 microgm a necesidad.
En los últimos 10 días se midió PEF en la mañana que se consideró el PEF base.
Se consideró adherencia a tratamiento si utilizaba 75 al 125% de las dosis.
Se consideró asma controlada si en los últimos 10 días del primer período NO presentaba:
Variación del PEF >20% en 2 días consecutivos.
Uso de 4 ó más inhalaciones de terbutalina por día por 2 días consecutivos.
Necesidad de esteroides orales.

Periodo de aleatorización por 12 meses.
Visitas al médico: al inicio, al inicio del tratamiento, 2 semanas de tratamiento y al 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses.
Llamadas telefónicas: a las 2 semanas del primer período, a los 2 y 5 días del tratamiento, a los 4, 5, 7, 8, 10, 11 meses del tratamiento.
Grupos de pacientes: todos rescate con terbutalina 250 microgm/puff
Budesonida 100 microgm 2 veces/día + placebo
Budesonida 100 microgm 2 veces/día + formoterol 12 microgm 2 v/día
Budesonida 400 microgm 2 veces/día + placebo
Budesonida 400 microgm 2 veces/día + formoterol 12 microgm 2 v/día
Diariamente pico flujo antes de cada dosis tres veces y anotan la mejor de las tres.
Diario de síntomas: despertares nocturnos, uso de terbutalina y de esteroide oral.
0= sin síntomas. 3= síntomas incapacitantes.
Evaluación médica: Eventos adversos, clínica, cambios de medicación, VEF1.
Definiciones:
Exacerbación leve:
Si disminuye PEF > 20% del valor basal en la mañana.
Uso de más de 3 inhalaciones del beta 2 en 24 horas.
Despertar nocturno por asma.
No se contaban días aislados solo si más de 2 días.
Exacerbación severa:
Si requiere esteroide oral
Si disminución de PEF>30% del basal en 2 días consecutivos

Días libres de episodios:
Score de síntomas = 0
PEF>80%
No terapia de rescate.
No eventos adversos.

Tratamiento de exacerbación de asma: 10 días de esteroides a PDN 30 mg o metilPDN 24 mg por día. Salían del estudio si tenían 3 exacerbaciones en tres meses o un total de 5 en todo el estudio.

Resultados:
Run in: 1114 pacientes. Elegidos: 852 pacientes= 436 mujeres y 416 hombres
Excluidos: 262 pacientes.
Finalizaron el estudio: 852/ 694 = 81%
No completaron el estudio: 158 pacientes por:
1.Mal escogidos: 44
2.Eventos adversos: 29
3.Abandono: 55 por: No acorde con estudio: 13
Intento de embarazo: 5
Cambio de vivienda: 5
Razones personales: 20
Pérdidas: 12
4.Empeoró el asma: 30 de ellos 21 con exacerbación severa frecuente.
10 con dosis bajas de Budesonida
7 con dosis bajas de budesonida mas formoterol
4 con dosis altas de Budesonida

Hospitalizaciones por asma:
3 dosis bajas de Budesonida + placebo
1 dosis bajas de Budesonida + formoterol
5 dosis alta de Budesonida + placebo
2 dosis alta de Budesonida + formoterol

Eventos adversos:
6 dosis baja de Budesonida + placebo
6 dosis baja de Budesonida + formoterol
8 dosis altas e Budesonida + placebo
9 dosis altas de Budesonida + formoterol

Menos exacerbaciones en grupo de mayor dosis de Budesonida + formoterol. Se disminuyeron exacerbaciones severas en
26% grupo Budesonida dosis bajas + formoterol
49% grupo Budesonida dosis alta
63% grupo Budesonida dosis alta + formoterol

Se disminuyeron exacerbaciones leves en:
37% grupo Budesonida altas dosis
40% grupo Budesonida bajas dosis + formoterol

Sin Exacerbaciones:
80% del grupo de Budesonida altas dosis + formoterol
61.4% del grupo de Budesonida a dosis baja

Síntomas:
Todos disminuyeron síntomas en el primer período.
Al agregar formoterol se disminuyen los síntomas diurnos, nocturnos, los medicamentos de rescate. Dosis altas de Budesonida se asocia a disminución del uso de medicamentos de rescate. La asociación de Budesonida + formoterol daba más días libres de síntomas.

Función pulmonar:
VEF1 mejoró en todos en el run in period y con la adición del formoterol.
A > dosis de budesonida = > VEF1

Discusión:
En las exacerbaciones agudas el efecto de la budesonida altas dosis fue mayor que el efecto del formoterol. El tratamiento con beta 2 no modificó la inflamación de vía aérea en los pacientes. La razón de la disminución de la tasa de exacerbaciones severas con formoterol no es clara y puede ser por: 1. efecto inhibitorio de inflamación aguda que ocurre durante la exacerbación. 2.Efecto inhibitorio en contracción de músculo liso y extravasación de plasma. 3.Aumento del depósito de Budesonida en la vía aérea luego del formoterol. 4: Formoterol inhibe el ingreso de células inflamatorias.
El añadir formoterol a dosis bajas o altas de Budesonida mejoró el score de síntomas, la función pulmonar y disminuyó el uso de medicamentos de rescate y no da pérdida del control del asma ni hubo tolerancia a los efectos ni empeoramiento de la enfermedad.